Nota:

Emergencia mundial 2020 UMSNH CIE/QFB

Esta es una introducción básica a la ventilación mecánica

1. Términos importantes
2. Principios de la ventilación mecánica
3. Evaluación diaria de pacientes ventiladas mecánicamente
4. Extubación


Descargo de responsabilidad: este documento proporciona información general sobre la ventilación mecánica. Está destinado a profesionales médicos y públicos general. Las necesidades de los pacientes y la configuración de la atención clínica varían, y la información proporcionada no pretende ser un consejo médico, diagnóstico o de tratamiento. Los ventiladores deben usarse bajo la supervisión de un profesional médico con licencia calificado. Consulte las instrucciones del fabricante para el dispositivo particular que está utilizando y la hoja de información del producto para cualquier medicamento administrado. Este tema es complejo y evoluciona. 


La necesidad de ventilación mecánica se basa en la ecuación de movimiento, la ecuación de movimiento representa la cantidad total de presión que debe generarse para superar la combinación de presión debido a la resistencia y la presión debido a la elastancia. Un aumento de la resistencia, como una exacerbación del asma, requeriría un mayor trabajo para superar esta resistencia. Una condición como hipertensión intraabdominal daría como resultado un mayor trabajo requerido para superar la rigidez del cofre pared o pulmón, que es un componente de la elastancia del sistema respiratorio.


En algunos casos, el aumento del trabajo puede deberse al intercambio de gases problemas que no están directamente relacionados con la resistencia y la elastancia. Ha habido informes de pacientes con COVID-19 que tienen una respiración con resistencia y conformidad normales. Y el cumplimiento es solo el inverso de la elastancia.


Cabe señalar que la hipoxemia y la hipercarbia también pueden aumentar la conducción sin aumentar el trabajo. Y pacientes con COVID-19 que requieren ventilación mecánica presentan hipoxemia profunda. Los pacientes con respiración espontánea generan presión negativa para realizar este trabajo. Y el primer tipo de ventilación mecánica ampliamente utilizado para ayudar o hacerse cargo de este trabajo se basó sobre este concepto de presión negativa


La ventilación mecánica moderna ya no usa presión negativa. En cambio, genera una presión positiva para superar este trabajo. La ventilación no invasiva se puede proporcionar a través de una máscara facial. La ventilación no invasiva es una terapia que se ha demostrado que reduce significativamente la necesidad de intubación y mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar y cardiaca crónica.


Pero ha demostrado altas tasas de fracaso y carece de recomendaciones para pacientes con insuficiencia hipoxémica sin enfermedad pulmonar o cardiaca crónica. Este es un término llamado insuficiencia respiratoria de novo. Y por esta razón, no se recomienda como enfoque para evitar la intubación en pacientes con COVID-19.


La ventilación mecánica invasiva se administra a través de un tubo endotraqueal y aborda la presión requerida para superar el trabajo mediante la entrega de una presión establecida directamente con el modo asistente de presión control o el modo soporte de presión. También puede abordar directamente el trabajo de la respiración configurando un flujo y un volumen que se entregarán con el modo asistente de volumen controlado. En este caso, la presión total que se genera directamente relacionando la resistencia y la elastancia del sistema respiratorio.


El paciente puede desencadenar todas las respiraciones, pero si carecen de impulso respiratorio, el ventilador proporcionará la frecuencia mínima establecida. Control de asistencia de presión tiene los mismos criterios para cuando se entrega un aliento. El soporte de presión, sin embargo, requiere un esfuerzo activo del paciente, ya que no hay una frecuencia establecida. Cabe señalar que una fuga alrededor del tubo endotraqueal e incluso las oscilaciones cardíacas pueden activar un ventilador, dando la impresión de que el paciente está respirando cuando puede no ser el caso.


Para el control de asistencia de volumen, el elemento que se controla es el flujo. Aunque el volumen total está establecido, es esencialmente el objetivo. Cuando el volumen objetivo se entrega mediante el flujo que se establece y controla, el aliento ha terminado. Sin embargo, se puede usar tiempo adicional para prolongar la respiración y proporcionar una medida de la presión de la meseta.


Control de asistencia de presión controla la presión en el sistema. Proporciona flujo variable, esencialmente cualquier flujo se requiere para mantener la presión. La presión se mantiene durante un tiempo determinado, que es una configuración y ese es el punto en el que la respiración se apaga. El soporte de presión también controla la presión y proporciona lo que se requiere de flujo para mantenerlo. Pero los criterios de ciclismo para acabar con el aliento se basa en un porcentaje del flujo máximo. 


La ventilación mecánica generalmente se divide en dos objetivos: proporcionar asistencia con ventilación minuto para eliminar el dióxido de carbono y proporcionar  la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y mantener el volumen pulmonar al final de la espiración con presión positiva al final de la espiración (PEEP), para mantener la oxigenación. Los elementos que se utilizan para ajustar esto, por supuesto, son frecuencia respiratoria y volumen corriente. O si usa un modo de presión dirigida, usted ajustaría la presión para obtener un volumen corriente para afectar la ventilación minuto y, por supuesto, PEEP y FiO2 para la oxigenación.

 


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CIE/QFB UMSNH

 

 

 

 


La secuencia de la respiración en el ventilador mecánico está definido por el calendario de flujo. La fase inspiratoria ocurre durante el flujo positivo, por encima de la línea y la fase espiratoria ocurre durante el flujo negativo. Tenga en cuenta que la palabra negativa solo representa la posición en la forma de onda. No es una presión negativa activa aplicada. Es un proceso completamente pasivo. La pantalla del ventilador generalmente muestra dos o tres escaladores que consisten en volumen, flujo y presión. No siempre están en el mismo orden, así que usted tiene que entender lo que está viendo, teniendo en cuenta ese flujo tiene ajustes o medidas, debería decir, que están encima y debajo de la línea.


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Los valores medidos generalmente se muestran como números grandes a ambos lados de las pantallas o en la parte superior. Y la configuración del ventilador normalmente aparece en la parte inferior. Botones de software o botones de hardware en el costado del monitor proporcionar funciones adicionales y acceso a configuraciones adicionales, ya sea para ese modo específico o para cambiar a un nuevo modo, configuraciones de alarma y maniobras.


Por supuesto, siempre hay un botón de Silencio de alarma en algún lugar del monitor. En este ejemplo, es la pantalla inferior derecha. Puedes ver botones de software en el lado izquierdo, tres formas de onda en el centro presión en la parte superior, flujo en el medio, volumen en la parte inferior. La configuración está en la parte inferior y los valores monitoreados y medidos están a lo largo del lado derecho.


Y hay un botón de Silencio de alarma en la parte superior izquierda. Aquí hay un ejemplo de características adicionales gráfico que se puede mostrar, ya sea de forma continua o momentánea, para mediciones nuevamente, los valores monitoreados en un lado y los botones de software en el otro lado, y la configuración del ventilador está en la parte inferior.


Para este ventilador, el botón Silencio no está en la pantalla. En realidad, es un botón de hardware en el monitor físico. Este es un ejemplo de algunas de las mediciones estándar del ventilador y configuraciones estándar del ventilador. No es una lista completa porque hay muchos modos que no están representados aquí. Sin embargo, muchas de las mediciones se aplican a toda la ventilación mecánica, modos, como presión máxima, presión de meseta, presión media de la vía aérea, volumen corriente, ventilación minuto… Probablemente son los valores monitoreados más comunes o importantes.


Concepto 


La ventilación mecánica es un procedimiento que a menudo se realiza en pacientes con insuficiencia respiratoria, que se define en términos generales como la incapacidad para satisfacer las necesidades del cuerpo de suministro de oxígeno o eliminación de dióxido de carbono. Un ventilador suministra aire, generalmente con un contenido elevado de oxígeno, a los pulmones del paciente a través de un tubo endotraqueal para facilitar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. Las indicaciones para la ventilación mecánica incluyen protección de las vías respiratorias, tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica (bajo nivel de oxígeno en la sangre), tratamiento de insuficiencia respiratoria hipercapnic (dióxido de carbono elevado en la sangre), o tratamiento de una insuficiencia respiratoria hipóxica e hipercapnic combinada. En algunas ocasiones, los pacientes también son intubados y colocados en ventilación mecánica para los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, la intubación y el inicio de la ventilación mecánica requieren un alto grado de vigilancia, ya que comprometerse con esta terapia puede afectar el curso general del tratamiento del paciente.


La ventilación mecánica es administrada por terapeutas respiratorios (RT), profesionales médicos altamente capacitados que se especializan en el cuidado de enfermedades respiratorias. Además de controlar los ventiladores, los RT tienen experiencia en otras formas de administración de oxígeno y soporte respiratorio, proporcionan medicamentos para trastornos respiratorios y evalúan la preparación de la extubación a los pacientes. Los RT son esenciales para la atención adecuada de pacientes con ventilación mecánica. Por el contrario, la ventilación mecánica tradicionalmente no se ha enseñado como un componente central de muchas prácticas médicas y de enfermería fuera del cuidado crítico y la anestesiología. Como tal, para colaborar eficazmente con los RT en el cuidado de pacientes ventilados, se justifica una educación adicional. El manejo del ventilador puede parecer intimidante debido a la terminología variada y confusa (con muchos médicos que usan sinónimos para los mismos modos o configuraciones), una ligera variación entre las marcas de ventiladores, desconocimiento o manejo de cesión a otros.


Para los pacientes con COVID-19, los ventiladores son a menudo cruciales, dada la naturaleza de la enfermedad. Pero tenga en cuenta que la intubación y el inicio de la ventilación mecánica requieren un alto grado de vigilancia. Los datos que respaldan la importancia del buen manejo del ventilador continúan aumentando, y apreciar los principios fundamentales de la ventilación es esencial para todos los médicos involucrados en el cuidado de estos pacientes.

 


Objetivos 


    • Familiarizar a los médicos con términos comunes en ventilación mecánica. Revisar los principios clave de la fisiología pulmonar relevantes para la ventilación mecánica.
    • Discutir los principios básicos para seleccionar la configuración del ventilador.
    • Desarrollar estrategias para el cuidado de pacientes ventilados con SDRA y enfermedad pulmonar obstructiva, así como el manejo específico de COVID-19 revisar la evaluación diaria de pacientes ventilados.
    • Proporcionar estrategias para evaluar a los pacientes para la preparación de la extubación.

 

 

 

 

En proceso permanente de revisión, programa de documentación científica emergente, actualización cada 24 hrs.


 

Autores:

Eduardo Ochoa Hernández
Gladys Juárez Cisneros
Nicolás Zamudio Hernández
Lizbeth Guadalupe Villalon Magallan
Rogelio Ochoa Barragán